ĐIỀU TRỊ GIẢM BẠCH CẦU TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN ĐANG ĐƯỢC HÓA TRỊ

Giảm bạch cầu là tình trạng rất hay gặp ở bệnh nhân ung thư đang điều trị bằng hóa trị. Những hậu quả xấu của tình trạng giảm bạch cầu là rất nhiều, vì vậy bác sĩ và bệnh nhân cần có những nhận thức đầy đủ và đúng đắn về tình trạng này

Tùy theo mức độ nghiêm trọng hạ bạch cầu tỷ lệ nhiễm trùng không rõ nguyên phát trên bệnh nhân sẽ tăng lên. Tình trạng bệnh tật và tỷ lệ tử vong cũng tăng lên ở bệnh nhân hạ bạch cầu trung tính nặng (số lượng bạch cầu đa nhân trung tính <100/µl).

Tuy nhiên cũng có những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng nhưng trên lâm sàng lại không có dấu hiệu sốt, thường hay gặp trên bệnh nhân tuổi cao hoặc đang được điều trị bằng corticosteroid. Trong trường hợp này thầy thuốc cần đánh giá kỹ toàn trạng người bệnh vì có thể đi kèm với hạ nhiệt, hạ huyết áp.

Nguyên nhân sinh bệnh học của sốt giảm bạch cầu bao gồm những tác động trực tiếp của hóa trị liệu đối với hàng rào niêm mạc và tình trạng suy giảm miễn dịch do bệnh ác tính.

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Chỉ 30% những bệnh nhân sốt hạ bạch cầu là có thể tìm thấy ổ nhiễm trùng. Mặc dù vi khuẩn gram âm là nguyên nhân chủ yếu trong một vài thập kỷ trước nhưng ngày nay nhiễm trùng do vi khuẩn gram dương ngày càng phiếu. Các yếu tố góp phần vào xu hướng này bao gồm sử dụng các ống thông dài ngày và sử dụng kháng sinh tràn lan trong bệnh viện

Nhiễm vi rút, đặc biệt là vi rút herpes, nấm gây bệnh cũng rất phổ biến trong quần thể bệnh nhân này.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Tất cả các bệnh nhân có sốt hạ bạch cầu cần phải được khai thác bệnh sử cẩn thận và thăm khám lâm sàng tỷ mỉ. Phải thăm khám lâm sàng hàng ngày

Thăm khám lâm sàng

Thăm khám một cách hệ thống, tỷ mỉ tránh bỏ sót vì đôi khi bạch cầu trung tính giảm, dấu hiệu của nhiễm trùng có thể khó nhận ra.

Tất cả các vị trí đặt đường truyền cần được kiểm tra cẩn thận để phát hiện ra các dấu hiệu kín đáo của nhiễm trùng. Những ban đỏ nhẹ, đau, nề hoặc chảy dịch có thể là dấu hiệu duy nhất của nhiễm trùng. Các đường truyền cũng nên được xem xét cẩn thận khi có bất kỳ sự cố nào như dịch chảy khó khăn hoặc chảy máu, đó cũng có thể là một dấu hiệu của một cục máu đông nhiễm

Các xét nghiệm

Các xét nghiệm bao gồm công thức máu, men gan, bilirubin, amylase, điện giải và cấy vi khuẩn. Chọc tủy sống không cần thiết phải làm thường quy nhưng nên tiến hành khi bệnh nhân thay đổi trạng thái tâm thần.

Kết quả xét nghiệm có thể tăng số lượng bạch cầu chung và bạch cầu đa nhân trung tính. Tuy nhiên trên những bệnh nhân đang có hạ bạch cầu do hóa trị hoặc xạ trị, số lượng bạch cầu có thể giảm. Vì vậy không thể loại trừ khả năng nhiễm trùng.

Vi sinh

Các xét nghiệm vi sinh bao gồm hai hay nhiều lần cấy máu tại mỗi vị trí đặt đường truyền tĩnh mạch và ít nhất một lần cấy máu ngoại vi, đờm hoặc nước tiểu. Nên cấy máu lại khi bệnh nhân sốt dai dẳng hoặc rét run.

Bệnh nhân hạ bạch cầu có thâm nhiễm phổi thường không thể khạc đờm, do đó phải tiến hành một số cách thăm dò như nội soi phế quản hoặc sinh thiết phổi mở để có chẩn đoán vi sinh học. Kỹ thuật này nên được chỉ định trên những bệnh nhân tiếp tục diễn biến xấu sau khi điều trị kháng sinh dự phòng theo kinh nghiệm từ 24 đến 48 giờ.

Chẩn đoán hình ảnh

X-quang phổi nên được làm ngay khi mới bắt đầu vào viện, thậm chí nếu bệnh nhân không có triệu chứng gì về hô hấp.

Chụp lại X-quang ngực khi các triệu chứng hô hấp dai dẳng hoặc tiến triển, ho hoặc khó thở.

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT) có thể phát hiện bất thường như là viêm phổi hoặc nốt mờ ở phổi, ngay cả khi chụp X-quang phổi bình thường.

Các xét nghiệm khác tùy theo vị trí nghi ngờ có nhiễm trùng có thể khảo sát thêm như vùng tiểu khung, phụ khoa (bệnh nhân nữ)...

ĐIỀU TRỊ GIẢM BẠCH CẦU KHI HÓA TRỊ

Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm

Nếu bệnh nhân đang hóa trị hoặc xạ trị có biểu hiện sốt và giảm bạch cầu nên được điều trị ngay lập tức với kháng sinh phổ rộng.

Lựa chọn kháng sinh ban đầu cần dựa trên bệnh sử của bệnh nhân, tiền sử dị ứng, các triệu chứng, dấu hiệu, kháng sinh được dùng gần đây và kết quả cấy máu và sự hiểu biết về các tác nhân nhiễm trùng bệnh viện. Lý tưởng nhất, kháng sinh nên dùng loại diệt khuẩn và bằng đường tĩnh mạch qua một cổng khác của các đường truyền.

Không có sự lựa chọn nào là thực sự tối ưu cho việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Đa trị liệu và đơn trị liệu đều dẫn đến kết quả tương đương. Nên sử dụng đơn trị liệu với cefepime hoặc carbapenem như lựa chọn đầu tay. Đối với những bệnh nhân bị bệnh nặng, cần bổ sung một aminoglycosid để diệt khuẩn gram âm tốt hơn. Nêu bệnh nhân bị bệnh suy thận, nên thay thế bằng một fluoroquinolone hoặc aztreonam.

Kháng sinh liệu pháp cần được thay đổi nếu có bằng chứng của bệnh tiến triển hoặc có các biến chứng mới.

Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh diệt khuẩn gram dương (như vancomycin hoặc linezolid). Tuy nhiên, nên bổ sung vancomycin hoặc linezolid trong các trường hợp sau đây: có tình trạng hạ huyết áp, viêm niêm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng da hoặc nhiễm trùng ống thông, dùng dự phòng quinolone gần đây, hoặc lâm sàng xấu đi.

Thời gian điều trị kháng sinh

Nếu xác định được ổ nhiễm trùng của triệu chứng sốt, kháng sinh cần được tiếp tục trong thời gian chuẩn tương ứng tác nhân gây bệnh cụ thể và vị trí của nhiễm trùng (có thể kéo dài từ 7-10 ngày, thậm chí 14 ngày).

Trong trường hợp không rõ nguồn gốc nhiễm trùng, thời gian của việc ngừng thuốc kháng sinh thường phụ thuộc vào tình trạng giảm sốt và hạ bạch cầu. Nên ngừng thuốc kháng sinh nếu số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng đến > 500/µl và bệnh nhân hết sốt.

Đối với bệnh nhân không rõ ổ nhiễm trùng, đã hạ sốt nhưng vận trong tình trạng hạ bạch cầu, kéo dài điều trị tới 14 ngày đồng thời theo dõi sát sao khi ngừng kháng sinh.

Đối với các bệnh nhân xác định được ổ nhiễm trùng và lâm sàng đáp ứng với điều trị kháng sinh, nên chuyển đổi sang dùng kháng sinh đường uống thích hợp để hoàn thành quá trình điều trị

Điều trị chống nấm theo kinh nghiệm

Nên bổ sung thêm một thuốc chống nấm ở bệnh nhân hạ bạch cầu mà không có nguồn gốc nhiễm trùng rõ ràng, những bệnh nhân sốt liên tục trong 5 ngày mặc dù đã dùng kháng sinh phổ rộng.

Thay ống thông hoặc tháo bỏ buồng truyền

Ngoài thuốc kháng sinh, nên loại bỏ ống thông hoặc tháo bỏ buồng truyền nếu có nghi ngờ nhiễm nấm hoặc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến các vị trí này.

Bệnh nhân có nguy cơ thấp

Tại các trung tâm ung bướu có kinh nghiệm trong việc điều trị, phát hiện và giám sát tốt, điều trị ngoại trú hoặc điều trị kháng sinh đường uống là một lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân bị sốt giảm bạch cầu có nguy cơ thấp. Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp đều nên được sử dụng kháng sinh dự phòng.

Thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu

Thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu đã được đánh giá rộng rãi về khả năng giảm thiểu mức độ và thời gian của việc giảm bạch cầu liên quan với độc tính của hóa trị và xạ trị. 

Các thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu hay được sử dụng hiện nay:

Thuốc Neupogen kích thích tăng bạch cầu

Thuốc Grafeel kích thích tăng bạch cầu

Dự phòng cấp 1

Khi tỷ lệ dự kiến của sốt hạ bạch cầu cho phác đồ điều trị là hơn 20% qua các nghiên cứu, nên sử dụng thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu dự phòng để làm giảm yêu cầu nhập viện do nhiễm trùng. Thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu cùng có thể được sử dụng để duy trì chiến lược hóa trị liều ngắn ngày hoặc liều cao, những phác đồ cải thiện thời gian sống, bởi vì giảm liều thuốc hóa chất hoặc giãn thời gian của chu kỳ hóa trị sẽ làm giảm kết quả điều trị và ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.

Khi ước tính nguy cơ sốt hạ bạch cầu cho phác đồ điều trị từ 10-20%, quyết định sử dụng các yếu tố kích thích tăng sinh bạch cầu nên được cân nhắc cho từng bệnh nhân cụ thể. Bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao khi hạ bạch cầu trung tính kéo dài hoặc có một trong những yếu tố sau đây có thể được chỉ định:

- Tuổi 65 tuổi trở lên

- Thể trạng yếu

- Đã từng bị sốt hạ bạch cầu

- Liều xạ lớn, hoặc hóa xạ kết hợp

- Suy giảm tế bào máu do thâm nhiễm tủy xương.

- Tình trạng dinh dưỡng kém

- Vết thương hở hoặc đang nhiễm trùng

- Ung thư tiến triển hoặc các bệnh lý mãn tính nghiêm trọng khác

Dự phòng cấp 2

- Tùy theo mục đích của điều trị là triệu chứng hay triệt căn để có chỉ định cho hợp lý. Đối với những bệnh nhân đã có một đợt sốt hạ bạch cầu ở chu kỳ trước đó và mục đích hóa trị liệu triệu chứng, nên giảm liều hoặc giãn khoảng cách giữa các liều ở các chu kỳ tiếp theo. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đang được hóa trị hoặc xạ trị triệt căn, khi nguy cơ sốt do hạ bạch cầu sẽ không cho phép dùng đủ các liều hóa trị triệt căn, nên sử dụng các thuốc kích thích tăng sinh dòng bạch cầu trong dự phòng thứ cấp hơn là giảm liều.

- Hạ bạch cầu không có sốt: cần hết sức cân nhắc khi chỉ định các thuốc kích thích tăng bạch cầu theo cách này.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Bá Đức. Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học 2008

2. NCCN, Clinical Practice guidline in Oncology 2010

3. Gregory K Robbins. Fever In the neUng thưropenic adult patient with cancer. www.Uptodat.com

Bình luận